Carcinome canalaire in situ

Le CCIS (carcinome canalaire in situ) se développe à partir des cellules épithéliales tapissant les canaux galactophores. Ces canaux ont pour fonction de conduire le lait produit par les lobules mammaires jusqu'au mamelon. À la phase initiale de prolifération des cellules cancéreuses, celles-ci n'ont pas encore la capacité de s'étendre au-delà du canal où il a pris naissance. La limite entre le canal et le tissu de soutien est la membrane basale. C'est donc le franchissement de cette membrane basale qui distingue le CCIS du cancer du sein (sous entendu « invasif »). Il semble aujourd'hui acquis que pratiquement tous les cancers du sein se développent à partir d'un CCIS.

Environ 20 % des CCIS ayant donné lieu à une intervention chirurgicale révèlent, après analyse histologique, la présence d'une forme envahissante (cancer du sein)[4] - [5].

Le mode de prolifération du CCIS dépend de son degré de différenciation. Les CCIS bien différenciés ont tendance à se propager de façon discontinue au sein d'un même quadrant mammaire. Plusieurs foyers discontinus de CCIS séparés par des zones de tissu sain sont retrouvés dans 70% des CCIS bien différenciés. L’analyse des foyers cancéreux se font au moyen d’un examen microscopique de la pièce opératoire. On parle de lésions multifocales (plusieurs foyers) et mono centrique (un seul quadrant). Les CCIS peu différenciés ont en revanche un mode de prolifération continu, c'est-à-dire mono centrique, dans 90 % des cas. Les lésions multicentriques, qui atteignent donc plusieurs quadrants sont plus rares.

Il existe une classification histopathologique qui classe le CCIS en trois grades :

• Bas grade : grade nucléaire 1 et 2 sans nécrose.
• Grade intermédiaire : grade nucléaire 1 ou 2 avec nécrose
• Haut grade : grade nucléaire 3 avec ou sans nécrose.

le compte rendu anatomo-pathologique doit comporter les éléments suivants :

• grade nucléaire (1 à 3).
  • grade nucléaire
• nécrose
  • Comédonécrose : zone de nécrose centrale, linéaire en section longitudinale, au sein d'un canal.
  • Nécrose ponctuée.
  • Absence de nécrose.
• Polarisation cellulaire.
• Architecture : comédocarcinome, cribriforme, papillaire, micropapillaire ou solide.

Il est parfois proposé, de limiter les actions à un simple suivi. Cela est dû au manque de prédictibilité d’une évolution de ce carcinome vers des formes invasives et des risques associés à un traitement chirurgical. En outre, le simple suivi est proposé en fonction de la localisation et du grade des cellules. Le rapport bénéfices/risques d’un traitement est très incertain selon une méta-étude de 2013. De ce fait, la proposition d’un simple suivi est une option valable notamment lorsque le CCIS est asymptomatique[4].

Il existe deux types de chirurgie pour le CCIS : la chirurgie conservatrice et la mastectomie. La chirurgie conservatrice amène souvent un résultat esthétique satisfaisant, avec une conservation du sein. Toutefois, des conditions strictes doivent être respectées pour assurer l'efficacité du traitement et minimiser le risque de rechute.

Pour les deux types, l'acte chirurgical est suivi de douleurs persistantes dans 13 % des cas[4].

La chirurgie conservatrice consiste à enlever les cellules tumorales et les tissus sains qui les entourent, l'objectif étant de conserver la plus grande partie des seins.

La chirurgie conservatrice (tumorectomie) est contre-indiquée si « les lésions sont étendues ou multiples, ne pouvant être enlevées de façon carcinologiquement satisfaisante avec un résultat esthétique acceptable[6]. »

La chirurgie non conservatrice enlève la totalité du sein (avec l’aréole et le mamelon).

Pour une chirurgie non conservatrice (c’est le cas parfois pour une chirurgie conservatrice, si l’esthétique du sein déplaît au patient), les techniques de reconstruction du sein peuvent être proposées.

En cas d'ablation totale du sein, le sur-risque lié à la présence d'un CCIS disparaît. Le risque de développer un nouveau carcinome ou un cancer du sein est alors égal à celui rencontré dans la population féminine[4]. La mastectomie peut être combinée avec une opération de chirurgie reconstructrice.

En cas de traitement conservateur, il est clair aujourd'hui qu'une radiothérapie postopératoire réduit notablement le risque de rechute. Après traitement conservateur, la radiothérapie du sein pour un CCIS réduit d’environ 50% le risque de récidive locale. Cette démonstration provient de trois grandes études internationales (NSABP-B-17, OERTC et UKDCIS). Selon l'étude de 2013 déjà citée, la diminution du risque de récidive est à mettre en balance avec les risques associés au traitement par radiothérapie[4]. En revanche, la radiothérapie ne réduit pas le risque de décès[4], qui est de toute façon extrêmement faible.

• Cancer du sein
• Cancer in situ
• Glande mammaire

• (en)Burstein et al. « Ductal Carcinoma in Situ of the Breast » N Engl J Med 2004;350:1430-1441 PMID 15070793