Tonsillectomie

Vieille de plus de 2 000 ans, l'amygdalectomie fait partie des interventions les plus anciennement pratiquées[2]. Pour réduire le volume des amygdales hypertrophiées les chirurgiens de l'antiquité proposaient l'exérèse totale, partielle, ou encore la cautérisation. En ces temps où l'anesthésie n'existait pas, le risque hémorragique était redoutable. La rapidité d'exécution du geste était primordiale.

Environ 75 000 ablations des tonsilles ont été pratiquées en 2002, en France (enfants dans 90 % des cas). Selon Weil-Olivier et al. « les amygdalites à répétition (ou angines), justification principale historique des amygdalectomies, devraient voir leur indication se restreindre devant la précision du diagnostic (test de diagnostic rapide), la qualité de l'antibiothérapie et l'amélioration de la prise en charge de la douleur »[1].

En 2010, 35 000 ablations des tonsilles ont été réalisées chez des mineurs[3].

Grâce aux progrès de l'anesthésie générale et à l'utilisation systématique de l'intubation trachéale qui protège les voies respiratoires, le chirurgien peut opérer tout en maitrisant le risque hémorragique pendant l'intervention. Deux techniques se partagent la faveur des opérateurs :

• l'amygdalectomie par dissection peut être utilisée tant pour les adultes que pour les enfants ;
• l'amygdalectomie à la pince à anneau (Sluder) garde ses partisans pour l'amygdalectomie de l'enfant ; sûre et rapide, cette technique est sur le point de disparaître car elle n'est plus enseignée.

L'anesthésie se faisait autrefois à l'éther et aujourd'hui avec une courte anesthésie générale[1]. Un changement du timbre de la voix et des difficultés à déglutir peuvent provisoirement apparaître à la suite de l'opération et un effet adverse sur l'avenir d'enfants atopiques a été évoqué, mais est encore discuté[1]. L'amydalectomie est aussi fréquemment suivie d'une prise de poids, qui peut poser problème si elle devient excessive. La seule complication postopératoire à risque grave est « l'hémorragie à la chute d'escarres survenant entre le huitième et le douzième jour »[1].

Il s'agit d'une opération courante, et d'un geste traditionnel visant à résoudre des problèmes d'hypertrophie amygdalienne (notamment quand cette hypertrophie est source d'apnées du sommeil). Elle n'a que peu de contre-indications et concerne presque toujours des enfants (dès l'âge de 9 mois)[1]. La fréquence de cette opération a diminué depuis la fin de la seconde partie du XX^e siècle et les indications de cette opération ont changé[1]. On tend peut-être à plus respecter les amygdales car elles sont l'une des premières barrières immunitaires des voies aériennes supérieures et parce qu'on reconnait plus d'importance aux fonctions immunitaires des tissus lymphoïdes et en particulier aux tissus lymphoïdes associés au tube digestif responsables de « la capture des antigènes muqueux, présentation aux lymphocytes, prolifération des lymphocytes B et T spécifiques de ces antigènes, différenciation en lymphocytes effecteurs et immuns. À la surface des amygdales, des cellules épithéliales expriment des moyens de défense non spécifiques »[1], néanmoins l'amygdalectomie est réputée sans conséquence immunologique générale[1].

Les indications font l'objet, en France, de recommandations publiées par la Haute Autorité de santé en 2006[4]. Le plus souvent, l’indication d’une amygdalectomie repose sur des arguments fournis par l’interrogatoire du patient et les données de l’examen clinique. L’intervention est recommandée en cas :

Le principal risque est le risque hémorragique, qui touche environ 1 patient sur 100, et qui est le plus important dans les six heures qui suivent l'opération ; il existe une deuxième période critique, entre le 6^e et le 10^e jour suivant l'opération, et qui impose le repos durant la convalescence[6]. Il existe des cas exceptionnels de décès, estimés à 1 sur 50 000 interventions[6].